AVC
L’AVC (accident vasculaire cérébral) est défini par la survenue brutale d’un déficit neurologique attribué à une lésion focale aiguë du système nerveux central d’origine vasculaire.
Les AVC sont généralement classés en deux catégories : les AVC ischémiques (80-90 % des cas) et les hémorragies cérébrales (10-20 % des cas). L’AVC représente la première cause d’invalidité, avec une prévalence croissante dans les pays en voie de développement. On dénombre à peu près 1 million de nouveaux cas d’AVC en Europe chaque année et quelque 800 000 aux États-Unis. À l’échelle mondiale, ce sont 15 millions de personnes qui sont victimes d’un AVC tous les ans et la mortalité qui en découle représente la première cause de décès dans de nombreux pays du monde.
Ces techniques permettent de réduire l’invalidité, mais le temps y joue un facteur critique
AVC
Traitement de l’AVC ischémique à la phase aiguë
Le déficit initial présenté par les patients victimes d’un AVC s’explique par une région hypoperfusée du cerveau, que l’on dénomme la pénombre ischémique. L’apport sanguin collatéral dans cette région peut être suffisant au maintien de la viabilité cellulaire pendant une certaine période de temps. Grâce à une recanalisation cérébrale réalisée rapidement, il est possible de remédier à cette pénombre du cerveau, lequel peut retrouver un fonctionnement normal. En revanche, si elle n’est pas détectée et traitée dans une fenêtre temporelle étroite après l’apparition des symptômes, la pénombre ischémique récupérable va devenir des tissus endommagés de manière irréversible : c’est le cœur ischémique.
La prise en charge des AVC ischémiques se concentre actuellement sur la recanalisation précoce avec thrombolyse intra-artérielle (TIA) et la thrombectomie endovasculaire.
TECHNIQUES
Thrombolyse intra-artérielle (TIA):
Il s’agit du seul traitement systémique de recanalisation approuvé pour les patients victimes d’un AVS ischémique à la phase aiguë. La TIA réduit l’invalidité si elle est administrée dans les 4,5 heures suivant la survenue de l’AVC. Elle peut néanmoins être aussi bénéfique chez les patients présentant des signes de tissu cérébral récupérable avec mesure de perfusion par tomodensitométrie ou IRM jusqu’à 9 heures, de même que chez les patients se réveillant avec des symptômes d’AVC présentant une inadéquation DWI-FLAIR (imagerie pondérée en diffusion-récupération d’inversion à atténuation de fluide) à l’IRM.
Thrombectomie endovasculaire
Elle réduit l’invalidité chez les patients présentant une occlusion des gros vaisseaux si elle est réalisée dans les 9 heures suivant la survenue de l’AVC et chez les patients avec signes de tissu cérébral récupérable dans les 24 heures suivant la survenue de l’AVC.
Vous pouvez consulter les directives actuelles en la matière ici.
AVC
Transformation hémorragique
À ce jour, les traitements de recanalisation représentent la base des traitements concernant l’AVC ischémique à la phase aiguë. La recanalisation peut être effectuée sous forme pharmacologique au moyen de l’activateur tissulaire du plasminogène recombinant par voie intraveineuse (tPA IV ; altéplase) dans les 4,5 heures suivant la survenue de l’AVC et, depuis 2015, par traitement endovasculaire (TEV) en cas d’occlusion des gros vaisseaux antérieurs.
Cependant, ces traitements sont loin d’être exempts de complication, l’hémorragie intracrânienne (HIC) étant la plus redoutée. Les complications hémorragiques découlant des traitements de recanalisation englobent un large spectre de gravité allant des infarcissements hémorragiques (HI) aux hématomes parenchymateux (PH). L’hémorragie intracrânienne (HIC), notamment avec hématomes parenchymateux, est associée à une plus forte morbidité et mortalité. Cela explique en partie pourquoi l’HIC et surtout l’HIC symptomatique (HICS) constituent des critères de sécurité obligatoires dans la plupart des études cliniques randomisées contrôlées (ERC) sur les AVC ischémiques à la phase aiguë.
En savoir plus sur
Taux de HICS dans les essais tPA IV
En savoir plus sur le
EVT
En 2014, une méta-analyse de données de patients individuelles provenant de neuf essais a évalué les HICS conformément aux registres ECASS III et SITS-MOST : le tPA a augmenté de manière significative la probabilité des HICS.
Parmi les 3 391 patients recevant un tPA:
%
avait un PH2 au bout de 7 jours [231/3 391 patients]
CONTRE
%
Dans le groupe témoin (rapport des chances = 5,5, IC de 95 % = 4,01–7,70) [44/3 391 patients]
Des résultats similaires ont été obtenus pour le PH2 selon les critères SITS-MOST au bout de 36 h (rapport des chances = 6,67, IC de 95 % = 4,11–10,84). Ces cas de PH2 ont eu une issue fatale au bout de 7 jours chez 2,7 % des patients du groupe tPA contre 0,4 % dans le groupe témoin.
Il est important de noter que cette surmortalité précoce due à l’HIC dans le groupe tPA n’a pas entraîné une augmentation de la mortalité globale sur 3 mois et n’a pas limité l’efficacité du tPA sur les résultats fonctionnels sur 3 mois.
Par conséquent, si la mortalité accrue due aux événements avec hématomes parenchymateux dans les HICS pouvait être fortement réduite, voire éliminée, l’efficacité du tPa IV augmenterait considérablement.
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AVANTAGES
POUR LA SANTÉ ET LA SOCIÉTÉ
Diminution du taux de mortalité/des handicaps graves au bout de 90 jours en raison d’une transformation hémorragique.
Coût par patient beaucoup plus faible pour les AVC ischémiques à la phase aiguë.
Augmenter le nombre de patients pouvant bénéficier en toute sécurité d’une recanalisation rapide avec TIA.
Réduire le nombre de patients souffrant de lésions cellulaires irréversibles dues à une transformation hémorragique après l’administration du tPA IV.
Élargir éventuellement l’utilisation sûre du tPA dans les zones rurales via le télé-AVC en ambulatoire.
POUR LES PATIENTS ET LES FAMILLES
Apporte de précieuses informations en vue de décider du traitement à appliquer en connaissance de cause en cas critique de vie-mort-invalidité.
Les patients et/ou les membres de la famille qui refusaient la TIA par crainte d’éventuels problèmes hémorragiques peuvent désormais l’accepter en toute confiance.
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Stade
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